申请/专利权人：上海商保通健康科技有限公司

申请日：2023-12-21

公开（公告）日：2024-03-26

公开（公告）号：CN117763455A

主分类号：G06F18/243

分类号：G06F18/243;G06N5/04;G06F18/22;G06F18/214;G06F18/213;G06Q40/08

优先权：

专利状态码：在审-实质审查的生效

法律状态：2024.04.12#实质审查的生效;2024.03.26#公开

摘要：本发明涉及智能分析系统技术领域，具体为一种基于理赔知识辅助质检审核方法、装置及系统，包括以下步骤：基于理赔历史数据，采用图注意力网络算法，对理赔申请人、医疗机构和修理厂的关系进行编码，并进行关联强度的量化，生成关系挖掘图。本发明中，通过图注意力网络深入分析理赔历史数据，精准识别理赔申请人、医疗机构和修理厂关系，提高关系挖掘精度，谱聚类算法识别潜在欺诈群体，将信息融入风险评估，提升风险辨识能力，集成学习算法应用提高理赔风险评分准确性，在线学习算法实时更新模型，迅速反馈最新理赔趋势，知识图谱推理结合提升质检报告专业性，自然语言处理和图像识别自动化提升理赔文件审核效率和准确性。

主权项：1.一种基于理赔知识辅助质检审核方法，其特征在于，包括以下步骤：基于理赔历史数据，采用图注意力网络算法，对理赔申请人、医疗机构和修理厂的关系进行编码，并进行关联强度的量化，生成关系挖掘图；基于所述关系挖掘图，采用谱聚类算法，对实体进行分群，识别潜在欺诈群体，并将此信息融入风险评估，生成风险分群特征集；基于所述风险分群特征集，采用集成学习算法中的梯度提升决策树，对理赔风险进行评分，并对模型进行微调，生成初步风险评估报告；基于所述初步风险评估报告，采用在线学习算法，对模型进行实时更新，针对最新理赔趋势提供反馈，生成更新后的风险评估模型；基于所述更新后的风险评估模型，采用知识图谱推理方法，结合专家系统中的规则，对理赔案件的疾病判断和用药合理性进行评估，生成知识增强的质检报告；基于所述知识增强的质检报告，采用自然语言处理技术和图像识别技术，自动检索和验证理赔文件的完整性和一致性，生成完整性验证的审核结果；所述风险分群特征集包括多实体的风险得分、群组分类标签和关联实体的风险指标，所述初步风险评估报告具体包括理赔案件的风险等级、关键风险因子和预测的不确定性度量，所述知识增强的质检报告具体为整合医疗知识和历史理赔数据的综合分析文件，针对理赔案件提供医疗及理赔审核洞察。

全文数据：

权利要求：

百度查询： 上海商保通健康科技有限公司 一种基于理赔知识辅助质检审核方法、装置及系统

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